I Danmark er vi alle lige - eller hvad?

Da Annemarie Dencker og hendes kollegaer satte sig for at undersøge den sociale ulighed i kræft, var der én ting, der bogstaveligt talt sprang dem i øjnene: Patienternes noter.

Hvor direktøren og akademikeren typisk hev en blok frem fra tasken, når de skulle til møde på sygehuset – tæt beskrevet med noter og spørgsmål – havde pædagogen oftere kun et par stikord med hjemmefra. Og kontanthjælpsmodtageren havde i mange tilfælde slet ingenting at skrive på.

- Noterne var et meget synligt tegn på, hvordan den sociale ulighed spiller ind på mødet mellem patient, læge og sygeplejerske. Selvfølgelig var der undtagelser, men overordnet var billedet klart: De højst uddannede var de mest velforberedte. Og det havde stor betydning for, hvad de fik ud af samtalen, fortæller Annemarie Dencker, der som postdoc på Statens Institut for Folkesundhed stod i spidsen for første del af projektet 'Social ulighed i kræft – hvad er på spil?’, som udkom sidste år. I dag er hun programleder for pårørendeområdet i Det Nationale Sorgcenter.

Den grundige forberedelse betød, at kræftpatienter med høje uddannelser ofte kunne styre samtalen med lægen i en retning, der gav mening for netop dem. De fik detaljerede svar på de spørgsmål, de gik og tumlede med – for eksempel detaljer om, hvordan medicinen påvirkede kroppen, hvad de kunne forvente af behandlingen i den nærmeste fremtid, og hvordan deres pårørende kunne hjælpe dem bedst muligt.

Derudover var det afgørende for samtalen, om patienten havde pårørende med. De kunne både stille spørgsmål og bidrage med vigtige oplysninger om patientens tilstand og hverdag.

- Vi ved fra tidligere undersøgelser, at det at forstå sin sygdom mindsker angst og stress. Det er jo et fuldtidsarbejde at have kræft – der er virkelig mange ting, man skal navigere og orientere sig i. Så en god dialog med lægen betyder meget, forklarer Annemarie Dencker. 

Indsigt for lægerne

Det var dog ikke kun patienterne, der gik fra de velforberedte samtaler med et stort udbytte. Også lægerne fik et detaljeret indblik i patienternes situation – og dermed mulighed for at opdage, når der var noget, der kunne påvirke behandlingen.

- Det kunne for eksempel handle om kostvaner, depression eller andre ting, der spillede ind på, hvor robuste patienterne var, forklarer Annemarie Dencker.

Omvendt forholdt det sig under de møder, hvor patienterne – ofte mænd med kort eller ingen uddannelse – kom alene og ikke havde nogen noter med. Her var det som regel sundhedspersonalet, der stillede spørgsmål og informerede, mens patienten forholdt sig tavs. De svarede mest ’ja’, ’nej’ eller ’det ved jeg ikke’. Og samtalerne drejede sig typisk om konkrete ting som bivirkninger eller næste faktuelle skridt i behandlingsplanen.

- Når jeg interviewede lægerne bagefter, gav de udtryk for, at de faktisk ikke altid vidste, hvad disse patienter havde forstået. De følte, at de manglede redskaber til at få en god dialog i gang med dem," fortæller Annemarie Dencker.

- Der er et stort paradoks i, at lægerne får størst indsigt i de patienter, der i forvejen er bedst stillede. Det kan få afgørende betydning længere inde i patienternes forløb, fortsætter hun. 

Det koster menneskeliv

At ulighed i kræft har fatale konsekvenser, er der desværre ingen tvivl om. En dansker med en lang uddannelse i rygsækken har således 77 pct. chance for at være i live fem år efter, at han eller hun får stillet diagnosen kræft. For folk med en kort uddannelse i bagagen er det samme tal helt nede på 61 pct.

- Det er dybt uretfærdigt! I Danmark kan vi godt lide at sige, at alle har lige muligheder. Men det gælder ikke, når det kommer til kræft, siger ph.d.-studerende Maja Halgren Olsen, der forsker i ulighed hos Kræftens Bekæmpelses Center for Kræftforskning.

Problemet er, at det er svært at sætte en finger på, hvor i kræftforløbet uligheden opstår. Ikke alene er der flere af de lavest uddannede, der får kræft. Men sygdommen bliver også ofte opdaget i et senere stadie. Selve behandlingsforløbet er forskelligt. Og samme mønster gør sig gældende for dem, der overlever: De kortest uddannede får flere senfølger, og deres chance for at komme tilbage på arbejdsmarkedet er markant ringere.

- Kort sagt klarer kræftpatienter med en kort uddannelse, lav indkomst, eller som bor alene, sig dårligst i hele kræftforløbet, siger Maja Halgren Olsen.

Læs mere om ulighed i kræft:

Ny kræftrapport: Ulighed i kræft og udfordringer med tidlig opsporing og diagnostik

Rygestop kan ikke stå alene

En del af uligheden i kræft kan forklares med forskelle i livsstil. Kortuddannede danskere ryger generelt mere, de spiser mindre sundt og har oftere overvægt. Maja Halgren-Olsen har selv forsket i hovedhalskræft, der er en af de kræftformer med størst ulighed. En forholdsvis stor del af uligheden blandt disse patienter kan tilskrives rygning. Men det er langt fra hele sandheden.

- Der er ingen tvivl om, at forebyggelse er en af de lavt hængende frugter, hvis vi vil bekæmpe uligheden. Det vil helt sikkert have en stor effekt at sætte ind over for rygning. Men det er desværre mere kompliceret end som så, forklarer hun.

Ulighed i kræft hænger nemlig sammen med ulighed i sundhed i bred forstand. Mange socialt udsatte lider af flere sygdomme samtidig. Og det at have sukkersyge, KOL eller psykisk sygdom gør i sig selv et menneske mere udsat, når han eller hun rammes af kræft.

- Vi er nødt til at ændre hele den måde, vi taler om sundhed og forebyggelse på. Som det er i dag, vækker alle de gode budskaber om sund livsstil meget mere genklang hos de privilegerede grupper, der har gået på universitetet og er vant til at tænke i de baner – i forhold til for eksempel kontanthjælpsmodtageren, der ofte har et helt andet billede af, hvad et sundt og godt liv indebærer. Og det samme gælder, når folk kommer i kontakt med sygehusvæsenet, der også er designet på en måde, der giver nogle grupper en fordel frem for andre, forklarer Maja Halgren Olsen.

For eksempel viste en undersøgelse for et par år siden, at færre af de kortuddannede danskere ved, at HPV-virus kan lede til kræft. Og det er samtidig i denne del af befolkningen, at der er flest børn og unge, der ikke er vaccineret mod den farlige virus. 

Ulige børn

Desværre stopper uligheden ikke, når folk går til lægen og får en diagnose. For der er også ulighed i selve behandlingen af kræft.

Et af de steder, hvor det virkelig springer i øjnene, er, når det kommer til børn med kræft. Her er det umuligt at skyde skylden for uligheden på smøger eller alkohol. Men alligevel har børn af såkaldt ressourcesvage forældre dårligere chancer for at overleve en kræftsygdom.

Det har forskere fra Kræftens Bekæmpelse undersøgt yderligere i to helt nye undersøgelser. Den ene viser, at forældre med en kort uddannelse, som har en depression, eller som ikke er i arbejde, skal henvende sig til sundhedsvæsenet væsentligt flere gange, før deres barn får en kræftdiagnose, end mere ressourcestærke forældre skal.

I den anden undersøgelse så forskerne på den behandling, børn får, når de bliver diagnosticeret med akut lymfatisk leukæmi. Og de fandt frem til, at børn typisk får en lavere dosis kemoterapi, hvis deres forældre har en kort uddannelse eller er arbejdsløse. Det er på ingen måde forældrenes skyld, understreger Kjeld Schmiegelow, professor ved Rigshospitalet og en af landets førende eksperter i børnekræft.

Læs mere om undersøgelsen her:

Social baggrund giver ulighed i børns kræftforløb

- Denne gruppe af forældre er tværtimod ekstra vedholdende og går hyppigere til lægen for at få en diagnose til deres barn. Og når vi analyserer blodprøver for medicinindhold fra børnene, kan vi se, at forældrene overholder deres del af behandlingen til punkt og prikke. Det stemmer overens med det, vi ser, når vi møder familierne. Der er ingen social ulighed i, hvor højt man elsker sine børn, og forældre til et kræftsygt barn sjusker ikke med behandlingen, uanset hvor såkaldt ’ressourcestærke’ eller ’ressourcesvage’ de er. Så det er forkert at tro, at ansvaret for uligheden ligger hos forældrene, siger Kjeld Schmiegelow.

Et af de store spørgsmål er så, hvorfor forældres sociale baggrund spiller en rolle for børnenes forløb. Det belyser en interviewundersøgelse fra 2020 om forældrenes opfattelse af det forløb, de var igennem inden deres barns kræftdiagnose. Svarene viste, at nogle forældre havde lettere end andre ved at blive taget alvorligt. Det forklarer Susanne Oksbjerg Dalton, professor ved Kræftens Bekæmpelses Center for Kræftforskning og leder af Dansk Forskningscenter for Lighed i Kræft:

- Sammen med anden viden, vi har om social ulighed i kræft, tyder meget på, at det i høj grad er et spørgsmål om kommunikation. Hvis man har en lang uddannelse og er ressourcestærk, har man måske nemmere ved at kommunikere på en måde, der gør, at lægen sætter yderligere undersøgelser i gang," siger hun og fortsætter:

- Man kan også forestille sig, at det samme er på spil, når der bliver ordineret kemobehandling, som forældrene selv skal give til deres barn. Altså at lægen har større tiltro til, at man som mere ressourcestærk forælder kan reagere på bivirkninger af behandlingen og derfor er mere tilbøjelig til at give fuld dosis til deres barn, siger Susanne Dalton.

Det kan lykkes

Og så er vi tilbage ved noterne og Annemarie Denckers observation af møderne mellem patienter og sundhedspersonale. For der er ingen tvivl om, at kommunikationen her er værd at kigge nærmere på, hvis vi vil nedbringe uligheden i kræft. Det handler dog ikke om ond vilje fra sundhedspersonalets side, understreger Annemarie Dencker.

- Når jeg spurgte læger og sygeplejersker, hvorfor de havde valgt deres erhverv, svarede flertallet, at de gerne ville gøre noget godt for andre. Ikke mindst ville de gerne hjælpe dem, som har det svært. Så det er ikke det sociale engagement, der halter. Jeg tror snarere, det handler om normering, koordinering og andre strukturelle forhold i sundhedsvæsenet. Og ikke mindst sundhedspersonalets uddannelse i kommunikation. Den kunne sagtens forbedres, siger hun.

Maja Halgren Olsen, der forsker i social ulighed hos Kræftens Bekæmpelse, er enig:

- Systemet skal blive bedre til at kommunikere med de sårbare grupper – hele vejen fra dem, der designer forebyggelseskampagner, til læger og sygeplejersker ude på afdelingerne. Og så skal vi finde en måde, hvor vi kan hjælpe folk til at navigere i det mere og mere komplekse sundhedsvæsen, vi har bygget op. Det er meget vigtigt, hvis alle typer af patienter i fremtiden skal have en større chance for at overleve kræft, siger Maja Halgren Olsen.

Og der er bestemt lyspunkter. For der er sket meget på området i de 12 år, hun har arbejdet i Kræftens Bekæmpelse.

- I 2008 syntes mange, at ulighed i kræft var noget underligt noget at snakke om. Men i dag er der gang i et væld af forskningsprojekter, og ulighed i sundhed bliver diskuteret heftigt i aviser, radio og tv. Det virker, som om politikerne er begyndt at tage emnet alvorligt. Så jeg både tror og håber, at vi i de kommende år kan lykkes med at rykke på de dårlige statistikker, siger hun.

Artiklen blev første gang bragt i magasinet Tæt på Kræft i maj 2022. Læs hele magasinet her:

Tæt på Kræft nr. 1 - Maj 2022