En (sol)strålehistorie

Forestil dig to kvinder – vi kan kalde dem Elly og Camilla – der får brystkræft som 38-årige med 40 års mellemrum; Elly får sygdommen i 1978, og Camilla i 2018. Begge bliver opereret og får strålebehandling. Elly får fjernet det ene bryst, som man ofte gjorde i 70’erne, mens Camilla får en brystbevarende operation, der er standard i dag.

Heldigvis bliver begge kvinder kræftfri. Men Elly må døje med voldsomme følger af strålebehandlingerne resten af livet, og det bliver kun værre, som årene går. Hun har stift arvæv hele vejen ned ad brystet, og nerveskader, der giver hende voldsomme smerter. Fem år efter behandlingen kan hun næsten ikke løfte armen. Hos Camilla er der næsten ingenting at se. Kun et lille ar på siden af brystet afslører, at hun har været under kniven. Strålerne har ikke givet hende senfølger.

Elly og Camilla er opfundet til denne artikel, men de kunne sagtens have eksisteret i virkeligheden, for der findes tusindvis af kvinder som dem. Brystkræft er den kræftsygdom, som rammer flest kvinder i Danmark, og størstedelen af dem får strålebehandling.

Det har før i tiden været en voldsom omgang at komme igennem, og for nogle er det desværre stadig sådan. Men heldigvis er det i årenes løb lykkedes forskerne at gøre forløbet mildere for langt de fleste.

Voldsomme senfølger 

Strålebehandling er en balancegang mellem at slå kræftceller ihjel for at forhindre, at kræften vender tilbage, og samtidig undgå at skade det raske væv, så der kommer bivirkninger.

- De mest alvorlige skader efter strålebehandling mod brystet er hjertesygdom og lungekræft, som dog heldigvis er meget sjældne i dag, fortæller Birgitte Vrou Offersen, der er overlæge og professor ved Aarhus Universitetshospital.

Hun har stået i spidsen for mange års forskning i strålebehandling mod brystkræft, som har ført til den behandling, der gives i dag. Alle hendes undersøgelser er støttet af Kræftens Bekæmpelse.

Da Birgitte Vrou Offersen var ung læge på Aarhus Universitetshospital i starten af nullerne, mødte hun nogle gange kvinder som Elly, der havde fået en gammeldags strålebehandling mod brystkræft. De var typisk blevet behandlet i 1970’erne, hvor strålerne blev fordelt på kun 12 strålebehandlinger, og hvor både procedurer og teknik var meget anderledes end i dag.

- Ofte havde kvinderne svære senfølger af den behandling, som de havde fået mange år tidligere. Det var gener som lymfødem (kronisk hævelse, red.), smerter og nedsat bevægelighed i skulderen. Dengang fjernede man altid hele brystet, og efter strålebehandlingen havde kvinden typisk en meget hård brystvæg med arvæv, der gav hende tiltagende problemer med at bevæge armen, fortæller Birgitte Vrou Offersen.

Hårdere strålebehandling 

På papiret gav man ikke mange flere stråler pr. gang end i dag. Men den måde, strålerne blev doseret på, betød, at man faktisk gav en hårdere behandling, end man troede. Ved planlægning af strålebehandling kigger man på sammenhængen mellem stråledosis, antallet af behandlinger samt bivirkninger, og dengang støttede lægerne sig til en model, der passede godt på de akutte bivirkninger, mens de sene skader blev værre, end modellen viste.

I 1982 blev brystkræftlægerne i Danmark dog klar over, at der skulle gøres noget, og de lavede behandlingen om. Derefter fik kvinderne 25 behandlinger fordelt på fem uger med færre stråler pr. gang – altså mange flere behandlinger fordelt ud over en længere periode. Den behandling har rigtig mange nulevende kvinder modtaget, og den har været god og sikker.

Fortidens synder spøger 

I slutningen af nullerne var der dog flere ting, der pegede i retning af, at det ville være en god idé at gå tilbage til et kortere forløb med flere stråler pr. gang. I Canada og England havde man indført kortere forløb, og erfaringerne var gode. 

- Samtidig havde vi et problem med mangel på stråleapparater i Danmark, så vi måtte sende kvinder til udlandet for at få stråler, hvilket heller ikke var rart for dem, fortæller Birgitte Vrou Offersen.

- Det gav inspiration til at afprøve tre ugers strålebehandling i Danmark, så vi både kunne skabe kortere forløb for kvinderne og frigøre kapacitet. Men vi var nervøse for, om flere kvinder ville få senfølger, fordi vi satte den daglige stråledosis op, forklarer hun.

Fortidens synder spøgte. I Norge og Sverige havde man ikke udvist rettidig omhu på samme måde som i Danmark, og begge lande udbetalte i 1990’erne store erstatninger til kvinder, der havde fået svære senfølger efter strålebehandling i 70’erne og 80’erne.

- Det var meget alvorligt, og derfor har danske brystkræftlæger siden været forsigtige i forhold til at risikere at give for store doser af stråler, så kvinderne fik skader, fortæller Birgitte Vrou Offersen.

Ny teknik 

Birgitte Vrou Offersen fremhæver den teknologiske udvikling som helt afgørende for udviklingen. Tidligere brugte man røntgenfotos og planlagde strålebehandlingen efter kvinders knoglestrukturer. Men da hospitalerne fik CT-scannere, skete der vikelig noget. 

- Nu kunne vi pludselig se både bryst, hjerte og lunger, og hvordan strålerne fordelte sig i brystet. Det ændrede hele måden, som vi beregnede strålerne på, og vi kunne begynde at lave en jævn fordeling af stråler i hele brystet, forklarer hun.

Undervejs er sikkerheden også blevet forbedret med daglige sikkerhedstjek inden behandlingen, styret vejrtrækning, så hjerte og lunger skånes mest muligt, og kontrol af, om patienten ligger korrekt.

På den baggrund indledte Birgitte Vrou Offersen i 2009 et af verdens største studier af brystkræft og strålebehandling. Næsten 2.000 kvinder deltog. Og der blev trukket lod mellem fem ugers standard strålebehandling og tre uger med lidt flere stråler pr. gang.

Fem år senere førte undersøgelsen til, at de danske retningslinjer for strålebehandling blev ændret for patienter, som har brystkræft uden spredning til lymfeknuder i armhulen, og som kun skal have stråler på brystet. Det gælder for to ud af tre af dem, som anbefales strålebehandling efter operation. Nu er standardbehandlingen tre ugers stråler. Norge er fulgt efter og har indført samme behandling som herhjemme.

Birgitte Vrou Offersens undersøgelse viste, at overlevelsen er den samme efter ni år, nemlig 93 procent, uanset om man får tre eller fem ugers strålebehandling. Og der er lidt færre bivirkninger blandt de kvinder, der kun får tre ugers strålebehandling.

Vigtig ny viden

Samtidig har en anden undersøgelse ledet af Birgitte Vrou Offersen ført til såkaldt ’delbryst strålebehandling’ for kvinder over 50 år, der har lav risiko for tilbagefald. De får nu kun stråler på en mindre del af brystet, hvilket yderligere mindsker risikoen for bivirkninger. Danmark var det første land i verden, der i 2016 indførte den behandling som standard.

Dermed er hele strålebehandlingen af brystkræft lagt om på baggrund af Birgitte Vrou Offersens forskning siden 2009, som er støttet af Kræftens Bekæmpelse. Og samtidig har undersøgelserne givet masser af ny viden. For eksempel ved vi nu, at brystets størrelse og rygning kan øge risikoen for bivirkninger.

- Vi har fået dokumentation for effekten af moderne strålebehandling, og vi har styr på gavn og skade. Det giver inspiration til fortsat at udvikle behandlingens kvalitet og finde ud af, hvem der præcist har brug for den. Der skal være en god grund til at give strålebehandling, for selv om vi hele tiden arbejder på at gøre det bedre, er der stadig bivirkninger, siger hun.

Kan stråler undværes? 

Nye undersøgelser skal nu vise, om der er kvinder, der helt kan undvære strålebehandling.

- Brystkræft er en meget anderledes sygdom i dag end i 1960. Dels bliver flere fundet ved screening, så kræften opdages tidligere, hvor den ikke er blevet så udbredt. Dels bliver vi ældre, og brystkræft hos ældre kvinder er som regel mindre aggressiv. Endelig har vi mere effektiv kemoterapi, biologisk behandling og antihormonbehandling, og der kommer hele tiden ny medicin, der formindsker risikoen for tilbagefald. Til sidst er risikoen for tilbagefald måske så lille, at nogle kan undvære stråler, siger Birgitte Vrou Offersen.

Det var altså ikke kun strålebehandlingen, der var forskellig for Elly og Camilla i artiklens indledning. Elly fik fjernet hele brystet, mens Camilla blev tilbudt en brystbevarende operation. Camilla har også fået eksempelvis antihormonbehandling, der ikke fandtes, da Elly fik kræft. De kommende års forskning vil vise, om fremtidens Elly’er og Camilla'er måske helt kan undvære strålebehandling.